מה הקשר? ניתוח בריאטרי ומתיחת בטן

ניתוח בריאטרי הוא ניתוח ייעודי לטיפול בהשמנת יתר חולנית, המוגדרת על ידי חריגה משמעותית במדד BMI (זכאות אוטומטית מעל ציון 40 במדד) תקין, המוכר יותר בכינוי “ניתוח לקיצור קיבה” שהנו כינוי בשפת העם ולא מונח רפואי מקצועי.

ניתוחים בריאטריים, הנערכים כיום במספר וריאציות ושיטות שונות, הומצאו בסוף שנות ה-50 כדי לטפל בהשמנת היתר, שכבר אז התחילה להפוך למגפה כלל עולמית ועד היום כבר שטפה והציפה אומות רבות וביניהן גם את ישראל. טיפול בהשמנת יתר הוא חיוני כיוון שמי שסובל ממנה מפתח בהדרגה לחץ דם גבוה, דום נשימה (בעיקר בשעות השינה), כאבי גב תחתון, מחלות לב, מחלות ניווניות במפרקים נושאי משקל, סוכרת ואף מצבים נפשיים כמו לחץ, מתח, חרדה ודיכאון, הידועים בתור מצבים להם קיימים שורשים פיזיולוגיים מוצקים. יתר על כך, טיפול בהשמנת יתר, בין היתר באמצעות ניתוח בריאטרי, נחשב לבסוף בתור טיפול שעשוי להציל חיים, בעיקר עקב הסכנה של הסובלים מהשמנת יתר לפתח סוגים שונים של סרטן, אירוע מוחי ובעיות רפואיות אחרות שנחשבות מסכנות חיים, מקצרות משמעותית את תוחלת החיים הממוצעת ומביאות במקרים רבים לבסוף גם למוות. מסיבה זו, ניתוח בריאטרי נחשב לטיפול חיוני ועלותו מכוסה לרוב על ידי הביטוח הרפואי, עקב היכללותו בסל הבריאות.

חשוב לציין כי למרות שביצוע ניתוח בריאטרי מאפשר לאדם להשיל משקל רב מאד מגופו בזמן קצר במיוחד, ובדרך כלל אף לשמור על משקלו החדש לאורך זמן רב תוך השקעת פחות מאמץ ממה שהיה נדרש לפני ביצוע הניתוח, הוא גם יוצר מצב של היווצרות עודפי עור רופפים, שלפני כן היו מכסים מרבצי שומן גדולים, אותם יש להסיר לאחר מכן בניתוחים קוסמטיים שונים, בעיקרם ניתוח מתיחת בטן המטפל בעודפי העור המרכזיים שנוצרים באזור הבטן התחתונה והעליונה.

ניתוח בריאטרי – למי הוא מתאים?

ניתוח בריאטרי הוא ניתוח רפואי בעל מטרה מוגדרת ולא ניתוח קוסמטי, ולכן האפשרות לערוך אותו תלויה בקריטריונים רפואיים מדויקים בהם צריך המטופל לעמוד. עמידתו של המטופל בקריטריונים נבדקת על ידי הוועדה הבריאטרית במרכז הרב תחומי לטיפול בבעיות ההשמנה, לאחר תהליך אבחון רפואי שהוא עובר, בהתאם להנחיית הרופא ובתלות במצבו הרפואי של המטופל.

הקריטריון העיקרי להתאמה לביצוע ניתוח בריאטרי נקבע לפי מדד מסת גוף (BMI) אישי של המטופל. זכאות אוטומטית לביצוע הניתוח ניתנת לכל אדם בוגר שציון ה-BMI שלו עומד על 40 או יותר, כאשר מי שאצלו נמדד ציון נמוך יותר, יכול להיות זכאי לניתוח בתנאי שהוא עומד בתנאי המשנה הבאים:

1. מטופלים עם ערך BMI של 35 או יותר אשר סובלים מתחלואה היקפית הקשורה להשמנת יתר, בין היתר מסוכרת, עודף שומנים בדם, לחץ דם גבוה, בעיות נשימה קשות ומחלות ריאה, כאבי גב כרוניים, כאבים חמורים במפרקים, בעיות פוריות מתמשכות, תשניקי נשימה בשינה, מחלות לב או הימצאות בקבוצת סיכון לקיום אירוע מוחי. התאמה זו נשקלת בהתאם לשיקול דעתו של הרופא האחראי, בכל מקרה לגופו.
2. מטופלים עם ערך BMI של 30 או יותר אשר סובלים מסוכרת עמידה לטיפול תרופתי, שלא הראו סימנים של הצלחה (הוגדר “כישלון תרופתי”) בעת טיפול תרופתי קונבנציונלי, כשלו בניסיונות לרדת במשקל באמצעות טיפול תזונתי או תרופתי, ושנקבע כי הם סובלים ממצב שאינו ניתן לאיזון באמצעות תרופות. חשוב לציין כי תנאים אלה נבדקים בישראל באופן נסיוני ולכן גם אינם כלולים בסל הבריאות ועלותם יוצאת מכיסו הפרטי של המטופל בלבד. כמו כן, ישנם מקרים בהם מטופלים עם ציון BMI נמוך, שעברו בעבר ניתוח בריאטרי כושל, יוכלו לחזור עליו למרות שאינם עומדים בעת הניתוח בקריטריון מסת הגוף הנדרש.

במקרים מסוימים מבוצע ניתוח בריאטרי גם בילדים, מעל גיל 13 בקרב בנות ומעל גיל 15 בקרב בנים, זאת כיוון שגם בקרב ילדים נחשבת השמנת יתר חולנית למחלה כרונית קשה שלא רק פוגעת בגוף בצורה מהותית אלא גם גורמת לתחלואות משנה רבות בגילאים צעירים ומתקדמים כמו סוכרת והפרעות לחץ דם. בקרב מתבגרים או ילדים מבוצע הניתוח רק אצל מטופל שציון ה-BMI שלו עומד על 45-50 וסובל ממחלות נלוות להשמנה, בהתאם לנוהל מפורט המופיע במסמך “חוזר מנהל רפואה (2009)” של משרד הבריאות ולפי החלטה של צוות הכולל פסיכולוג ילדים, רופא ילדים המומחה לבעיות השמנה ודיאטן מומחה לטיפול בילדים, המטפל בילד במשך תקופה רצופה של לפחות 6 חודשים בטרם ביצוע הניתוח, וחותם לא רק על מוכנותו הפיזית של הילד לניתוח אלא גם על מוכנותו הנפשית להתמודדות עם תהליך ההחלמה, השמירה על המשקל ושאר הדרך לאחר הניתוח עצמו.

באותו אופן, חשוב להבין שהמוכנות לביצוע ניתוח בריאטרי גם אצל מבוגרים תלויה לא רק בהתאמה לקריטריונים הרפואיים, אלא גם תלויה במוכנות נפשית של המטופל לכניסה לאורח חיים חדש ושונה מזה אליו התרגל לפני הניתוח. תהליך זה כולל בעיקר שינוי מהותי בהרגלי התזונה ובסוגי המזונות הנצרכים על בסיס קבוע, אך גם שינוי בדפוסי חשיבה והתנהגות ואפילו באספקטים מסוימים בחיי המשפחה והתקשורת הבין אישית.

אי התאמה לביצוע ניתוח בריאטרי ופסילת מועמד מביצועו היא דבר נדיר יחסית, אך היא קורית בדרך כלל על רקע קיומה של מחלה אנדוקרינית או מחלה מטבולית אשר גורמת או עשויה לגרום להשמנת יתר, הניתנת לטיפול תרופתי או לאיזון תרופתי. במקרה כזה, ההעדפה היא לטפל במחלה ולנסות לפתור את בעיית ההשמנה עצמה, ובכך את התחלואה הנלווית אליה באופן ישיר, ללא התערבות כירורגית אלא באמצעות טיפול תרופתי בלבד.

סיכונים פוטנציאליים של ניתוח בריאטרי

הפרמטרים הרפואיים מגדירים ניתוח בריאטרי בתור ניתוח שאינו מסכן חיים עם שיעור תמותה של 0.5% לכל היותר, ובדרך כלל ביצועו לא כרוך בסיכונים פוטנציאליים משמעותיים, אך כמו בכל ניתוח גם כאן המטופל לוקח על עצמו סיכון מינימלי להיווצרות תופעות לוואי. במקרה של ניתוח בריאטרי תופעות הלוואי והסיבוכים הנפוצים לאחר הניתוח הם היווצרות חסימת מעי (בשיעור כ-3%), אולקוס (בשיעור כ-3%) או דימום/דלף מהנקודה בה בוצע המעקף או מקו החיתוך (בשיעור כ-1-2%), אך יכולים להיווצר אחריו גם זיהומים כלליים בחלל הבטן או פגיעה היקפית באיברים הסמוכים למקום הניתוח.

סיבוכים אחרים שיכולים להיווצר אחרי ניתוחים בכללי ואחרי ניתוח בריאטרי בפרט כוללים זיהום בדרכי השתן או הכליות, התפתחות קרישי דם ו/או תסחיפי ריאה והתפתחות של דלקת ריאות, אך לפי כל העדויות הרפואיות מדובר בסיבוכים נדירים יחסית המתרחשים בשיעור הנמוך מ-0.5% מהניתוחים המבוצעים בכל העולם, כלומר בסבירות זהה או נמוכה לשיעור התמותה מניתוחים אלו. בנוסף, בטווח הארוך ישנו סיכוי קטן להיווצרות של תת-ספיגה בקיבה שעלולה לגרום במשך הזמן לחוסר תזונתיים שונים, וניתן למנוע זאת בעזרת מעקב קפדני אחר הרגלי התזונה וביצוע של בדיקות דם שגרתיות בהתאם להמלצת הרופא.

סוגים שונים של ניתוח בריאטרי

ישנם סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, אשר מבוצעים כיום כולם בשיטה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית) – בתהליך שאינו כולל פתיחה של חלל הבטן, באמצעות מצלמה זעירה וכלי ניתוח מיוחדים המוחדרים לחלל הבטן דרך מספר (5-6 בדרך כלל) פתחים מזעריים שיוצר המנתח בדופן הבטן. השיטה בה מתבצעים ניתוחים אלה מונעת סיבוכים הכרוכים בניתוחים מורכבים יותר שדורשים פתיחה של כל חלל הבטן, מפחיתה כאבים ותחלואה נלווית שעלולים להיווצר עקב פגיעה ברקמה מרובה, מקצרת את אורך האשפוז שנדרש לאחר הניתוח ואת תהליך ההחלמה ממנו, ותורמת בצורה מהותית לאספקט הקוסמטי של התוצאה הסופית המושגת לאחר תהליך ההחלמה.

ישנם 5 סוגים של ניתוחים בריאטריים המבוצעים כיום:

1. מעקף קיבה – ניתוח במהלכו מתבצעת חלוקה של הקיבה ויצירה של “כיס” קטן בתוכה, אותו מחברים ללולאת מעי דק. גודל הקיבה הקטן ואפקט המתיחה שנוצר בכיס הקיבה יוצרים תחושת שובע מתמשכת והפחתה טבעית בכמות הורמון הרעב גרלין, בעוד החיבור הישיר של הקיבה ללולאת המעי יוצרת תת-ספיגה של חומרי תזונה.
2. מיני מעקף קיבה – ניתוח דומה למעקף הקיבה המבוצע בפעולה פשוטה יותר וקלה יותר להיפוך, במהלכה מחובר כיס הקיבה ללולאת מעי ארוכה יותר באורך של כ-150 ס”מ. הליך זה פחות מסובך ונושא פחות סיכונים אך מניב כמעט את אותן התוצאות בטווח הארוך, כיוון שגם במהלכו נוצרת הפחתה טבעית בכמות הורמון הרעב גרלין.
3. הצרת קיבה בעזרת טבעת – ניתוח להצרה של הקיבה על ידי קיבוע טבעת חיצונית מתכווננת הכרוכה סביב חלקה העליון של הקיבה, המתמלאת בנוזל ויוצרת לבסוף כיס קיבה קטן יותר ומוגבל בנפחו, בדומה לזה שנוצר בניתוח המעקף אך כזה שאינו קבוע.
4. שרוול קיבה – ניתוח במהלכו יוצר המנתח “שרוול” צינורי של קיבה המוגבל לנפח של כ-50 סמ”ק, בערך כעשירית מנפח ארוחה ממוצעת. בניתוח זה נוצרת הפחתה טבעית אופטימלית בכמות הורמון הרעב גרלין וכך גם הפחתה אופטימלית של נפח הקיבה המקסימלי.
5. ניתוח מעקף תריסריון – ניתוח המיועד למעקף של מרבית המעי הדק, תוך הקטנה של נפח הקיבה, במטרה ליצור תת-ספיגה מהותית של חומרי תזונה ובעיקר של קלוריות במהלך תהליך העיכול.

סוג הניתוח המבוצע בכל מקרה לגופו תלוי בדרך כלל בהחלטות רפואיות גרידא, אם כי יש משקל לתוצאה המבוקשת על ידי המטופל וכן להחלטה שקיבלה בעניינו הוועדה הבריאטרית שמאשרת את ביצוע הניתוח מלכתחילה.

הוועדה הבריאטרית – קביעת זכאות והתאמה לביצוע ניתוח בריאטרי

מטופל המחליט לעבור ניתוח בריאטרי מכל סוג שהוא מחויב לעבור הליך אבחון במהלכו יחליט הרופא האם הוא מתאים וזכאי לביצוע הניתוח, הן מבחינה רפואית והן מבחינה של כיסוי ביטוחי של עלות הניתוח. סיומו של תהליך זה הוא בהחלטתה של הוועדה הבריאטרית, שהיא בעלת ההחלטה הסופית בשאלה האם המטופל יעבור את הניתוח או לא. לשם הבהרה, לא מדובר בוועדה כלל ארצית אחידה אלא בוועדה המתקיימת בכל מכון טיפול מורשה בו מבוצעים ניתוחים בריאטריים.

ועדה בריאטרית כוללת רופא מומחה לבעיות השמנה, דיאטנית קלינית וכן עובדת סוציאלית וייתכן כי מומחים נוספים, בהתאם להחלטתם של חברי הוועדה. הערכתה של הוועדה נועדה כדי לפסוק האם המטופל אכן עומד בכל הקריטריונים הרפואיים, אך גם כדי להחליט האם המטופל מוכן ויוכל לעמוד בשינוי הנדרש ממנו באורח החיים לאחר הניתוח, במטרה להצליח להגיע ולשמור על משקל תקין לאורח זמן רב ובשאיפה למשך שאר החיים.

מתיחת בטן לאחר ניתוח בריאטרי

תופעת הלוואי הנפוצה ביותר של ניתוח בריאטרי, שנפוצה עד כדי כך שכבר אינה מוגדרת בתור תופעת לוואי אלא בתור תוצאת-משנה של הניתוח, היא התפתחות עודפי עור רופפים במקומות שונים בגוף, הנמצאים היכן שפעם היו ממוקמים מרבצי שומן גדולים. גוף אנושי המאבד ממשקלו מסה רבה מדי בזמן קצר מדי, לא יכול לעבור את התהליך הטבעי של הצטמצמות כמות רקמת העור ולכן נוצרים בו עודפי עור, הנותרים תלויים ורפויים על הגוף ואף מאטים את קצב ההחלמה הטבעי של הגוף בעקבות מתיחה והעלאת רמת האלסטיות של העור באזור הבטן. יש לציין כי תופעה זו נפוצה בכל שיטה בה מתבצע הניתוח ואין דרך להתחמק ממנה, עקב פיזיולוגיה פשוטה.

הדרך הטובה ביותר לטפל בעודפי העור הללו, שנוצרים לאחר כל ירידה דרסטית במשקל גם כאשר היא אינה מקושרת לביצוע ניתוח בריאטרי או אחר, ואין להם טיפול טבעי בעזרת ספורט או תזונה נכונה, היא לעבור ניתוח מתיחת בטן. ההחלטה לעבור את הניתוח בדרך כלל מקבלת חיזוק מהעובדה שלאורך זמן, עודפי העור התלויים יוצרים לא רק פגיעה אסתטית במראה הבטן אלא גם פגיעה תפקודית בפעילות הרקמות החיות של עור ושומן באזור.

ניתוח מתיחת בטן הוא הליך כירורגי קוסמטי במהלכו מוסרים עודפי עור (יחד עם מעט עודפי שומן המחוברים אליהם) מהגוף ומחוזקות דפנות השריר של הבטן, בצורה שמקנה לו מראה צעיר ומתוח, המשווה לבטן מראה אסתטי וטבעי כפי שהיה לה לפני תחילת ההשמנה. ניתוח מתיחת בטן מסייע לגוף “להדביק את הפער” בין ההרזיה המהירה בכמות השומן וקצב ההצטמצמות הטבעי של העור, ומעצב את הגוף בצורה דומה לצורה הטבעית ביותר שלו, לפני הצטברות תאי השומן העודפים. בשילוב התוצאה של הניתוח הבריאטרי וניתוח מתיחת הבטן, לרוב, כאשר מתוחזקת כהלכה כפי שמתואר במאמר בנוגע להחלמה מניתוח, התוצאה הסופית נשמרת במהלך שנים ארוכות ומקנה לגוף מראה צעיר וחטוב יותר לאורך זמן רב.

הנחיות חשובות למטופל לפני ביצוע ניתוח בריאטרי

ביצוע ניתוח בריאטרי, לאחר שאושר ברמה הרפואית מבחינת עמידה בקריטריוני הסף המחייבים בתחילת הדרך, מתאפשר למטופל רק לאחר שביצע סדרה של בדיקות מקיפות שנועדו לקבוע איזה סוג של ניתוח יתבצע וכמובן לשלול גילוי של סיבה לאי התאמה רפואית של המטופל לביצוע הניתוח, למרות שאלו נחשבות לנדירות במיוחד במקרה של ניתוח בריאטרי.

הבדיקות שיש לבצע לפני ניתוח בריאטרי כוללות בין היתר בדיקת אולטרסאונד בטן, סדרה של בדיקות דם כלליות, אק”ג וצילום חזה, בדיקות הורמונליות לשלילת בעיה הגורמת להשמנה, הערכה תזונתית, צילום קיבה ו/או גסטרוסקופיה, בדיקת תפקודי ריאה וכן בדיקות נוספות שעשויות להידרש במקרים מיוחדים כמו למשל הערכה פסיכיאטרית או בדיקות אחרות שדורש המנתח.

תהליך טרום הניתוח מסתיים יום לפני הניתוח, בו המטופל מגיע בדרך כלל (למעט רפואה פרטית) לבית החולים עם כל תוצאות הבדיקות המקדימות כדי להיקלט לניתוח, לעבור בדיקות דם אחרונות אם נדרשות, לפגוש את הרופא המרדים וכן לבצע בדיקות אחרות אם נדרשות בטרם יסתיים תהליך הקליטה. לאחר מכן, בבוקר הניתוח עצמו יותקן למטופל עירוי תוך-ורידי אשר ישמש להזלפת נוזלים חיוניים ומתן תרופות במהלך הניתוח ולאחריו – בין היתר תרופות לדילול דם ולרוב גם אנטיביוטיקה – ויינתן לו זוג מגפיים פנאומטיים שייעודם לשפר את זרימת הדם ברגליים ולמנוע היווצרות קרישי דם. אשפוז מלא בלילה שלפני ניתוח בריאטרי הוא נדיר ולרוב לא נדרש כלל, אלא במקרים מיוחדים.

ההנחיות התזונתיות הרלוונטיות לפני תחילת הניתוח, שיימסרו למטופל באופן פרטני על ידי הרופא המטפל והדיאטנית המייעצת במעמד הוועדה הבריאטרית או הדיאטנית המייעצת בתהליך ההכנה הטרום ניתוחית, כוללות איסור על אכילת פירות וירקות יום לפני הניתוח וצריכה של מזון דל-תאית, איסור על אכילה מצהרי היום שלפני הניתוח וצום מלא מחצות הלילה שלפני הניתוח. לאחר הניתוח יקיים המטופל דיאטה רב שלבית שנרשמה לו על ידי הדיאטנית המייעצת, המתחילה בצריכה של תזונה נוזלית צלולה כבר 24 שעות לאחר הניתוח וממשיכה להתרחב בהדרגה דרך מזום דייסתי ודל מרקם לסוגי מזונות נוספים וכמויות מזון גדולות יותר, בעיקר מבחינת תכולת הסיבים התזונתיים, זאת עד לחזרה לשגרת אכילה “רגילה” כפי שהוגדרה על ידי הדיאטנית והרופא המטפל. לאורך זמן רב לאחר הניתוח יש להימנע מצריכת סוכרים פשוטים וממתקים כדי להפחית סכנה להיווצרות תסמונת הצפה ויש לאכול בעיקר סוגי מאכלים מזינים, עקב העובדה שתקרת הצריכה הכוללת של הגוף נמוכה במיוחד, ויש למלאה בתבונה.

במקרים קיצוניים בהם עלולה להתפתח אי סבילות למים, המהווים את מקור ההידרציה הכמעט-בלעדי של מטופלים שעברו ניתוח בריאטרי, המטופל יתנסה בדרך כלל בסוגים שונים של משקאות ללא סוכר כדי לשמור על רמת הידרציה תקינה ולא להגיע למצב של מחסור בנוזלים. ככלל, למטופלים שעברו ניתוח בריאטרי מומלץ להימנע מצריכת משקאות ממותקים או מוגזים וכן להפחית בצורה משמעותית צריכה של אלכוהול ומשקאות משכרים.